Dossier de Soins Infirmiers en EHPAD - Guide Complet [2025] | SoignantVoice
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Le Dossier de Soins Infirmiers

Le document central qui assure la continuité et la traçabilité des soins pour chaque résident.

1. Qu'est-ce que le dossier de soins ?

Le dossier de soins infirmiers (DSI) est un document nominatif et personnalisé qui rassemble l'ensemble des informations relatives à l'état de santé du résident et aux soins qui lui sont prodigués. C'est un outil de communication essentiel entre tous les professionnels de santé.

Obligation lĂ©gale : Le dossier de soins est obligatoire (Code de la SantĂ© Publique, art. R.4311-3). Il doit ĂȘtre tenu pour chaque patient/rĂ©sident pris en charge.

2. Contenu obligatoire

đŸ‘€ DonnĂ©es administratives

  • ‱ IdentitĂ© complĂšte du rĂ©sident
  • ‱ Personne de confiance
  • ‱ Personnes Ă  prĂ©venir
  • ‱ MĂ©decin traitant

đŸ„ DonnĂ©es mĂ©dicales

  • ‱ AntĂ©cĂ©dents mĂ©dicaux
  • ‱ Pathologies en cours
  • ‱ Allergies connues
  • ‱ Directives anticipĂ©es

💊 Prescriptions

  • ‱ Ordonnances en cours
  • ‱ Plan de soins
  • ‱ Protocoles spĂ©cifiques
  • ‱ Feuille de traitement

📝 Transmissions

  • ‱ Transmissions ciblĂ©es (DAR)
  • ‱ Observations quotidiennes
  • ‱ Évolution de l'Ă©tat de santĂ©
  • ‱ ÉvĂ©nements significatifs

📊 Évaluations

  • ‱ Grille GIR / AGGIR
  • ‱ Échelles de douleur
  • ‱ Évaluation nutritionnelle (MNA)
  • ‱ Risque d'escarre (Braden)

📋 Projet personnalisĂ©

  • ‱ Objectifs de soins
  • ‱ Habitudes de vie
  • ‱ Souhaits du rĂ©sident
  • ‱ Bilans de suivi

3. Organisation du dossier

Structure type du dossier de soins :

1 Page de garde Identification, photo, alertes
2 Recueil de données AnamnÚse, histoire de vie
3 Prescriptions médicales Ordonnances, protocoles
4 Plan de soins Actions, fréquence, évaluation
5 Transmissions ciblées DAR, observations
6 Feuilles de surveillance Constantes, poids, glycémie
7 Évaluations Grilles, Ă©chelles, bilans

4. Place des transmissions

🎯 Les transmissions ciblĂ©es dans le dossier

Les transmissions sont le cƓur vivant du dossier. Elles retracent l'Ă©volution quotidienne du rĂ©sident et permettent la continuitĂ© des soins entre les Ă©quipes.

D

Données observées

A

Actions réalisées

R

RĂ©sultats obtenus

→ Voir notre guide complet des transmissions

5. Dossier informatisé

✅ Avantages

  • ‱ AccĂšs rapide aux informations
  • ‱ LisibilitĂ© garantie
  • ‱ Horodatage automatique
  • ‱ Alertes et rappels
  • ‱ Statistiques et indicateurs
  • ‱ Partage facilitĂ© entre Ă©quipes

⚠ Points de vigilance

  • ‱ HĂ©bergement HDS obligatoire
  • ‱ AccĂšs sĂ©curisĂ© (identifiants)
  • ‱ Sauvegarde des donnĂ©es
  • ‱ Formation des Ă©quipes
  • ‱ ProcĂ©dure de panne
  • ‱ Respect du RGPD

6. Bonnes pratiques

✍

Écrire en temps rĂ©el

Renseigner les transmissions au plus prÚs de l'événement pour ne rien oublier.

🎯

Être prĂ©cis et factuel

Décrire les faits observés, éviter les jugements de valeur et les abréviations non standardisées.

🔐

Respecter la confidentialité

Le dossier est couvert par le secret professionnel. AccÚs limité aux personnes autorisées.

📅

Mettre à jour réguliÚrement

Actualiser le plan de soins, les prescriptions, les Ă©valuations selon les protocoles.

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